Cievna mozgová príhoda

Porážka. Mŕtvica. Mozgový infarkt. Iktus.

Toto všetko sú rôzne označenia pre rovnakú diagnózu. Ľudovo sa jej hovorí najčastejšie porážka. Vyplýva to pravdepodobne z najčastejšieho osudu chorých… mŕtvica zmenila človeka natoľko, že už nikdy nebol ako predtým, mal zjavné poruchy pohybu, reči, citlivosti, prípadne po mŕtvici do niekoľkých minút či hodín zomrel. Príčinou mozgovej príhody je náhle či postupné uzatvorenie ciev zásobujúcich mozog, alebo naopak mozgové krvácanie. V posledných rokoch postihuje nielen dospelých, ale aj deti – viac čítajte tu.

Minulosť a súčasnosť – je na mieste optimizmus?

V súčasnosti je osud pacientov po mozgovej príhode o čosi optimistickejší. Jestvujú nové postupy, diagnostické aj terapeutické, ktoré môžu osud pacienta s diagnózou mozgovej mŕtvice veľmi ovplyvniť. I naďalej však kľúčovým momentom pre osud pacienta je okamih vzniku mŕtvice, reakcia okolia, rýchlosť kontaktu s lekárom, záchrannou službou a následný manažment diagnostiky a liečby. A samozrejme, je jednoduchšia vzniku mŕtvice predísť, než riešiť ju po vzniku.

Veľmi často pred mozgovou príhodou príde prechodne tzv. TIA – tranzientný ischemický atak – „predzvesť“ závažného a nezvratného stavu. Nakoľko je táto predzvesť prechodná, pacienti jej neprikladajú pozornosť. Je však potrebné liečiť a diagnostikovať tento prechodný atak rovnako ako mozgovú príhodu. A veľmi rýchlo, keďže riziko, že TIA sa zopakuje, alebo sa po TIA udeje mozgová príhoda, je viac ako 50%.

Ako postupovať, ak mal pacient TIA?

• Pacient by mal okamžite volať záchranku, neodporúča sa voziť pacienta na urgentný príjem alebo čakať na praktického lekára do ďalšieho dňa.
• Ak sa príznaky u pacienta menia, alebo prichádzajú a odchádzajú, nie je od veci nahrať uvedený stav na mobil (foto tváre alebo video)
• Pacient s diagnózou TIA má byť vyšetrený v nemocnici
  • na urgentnom príjme je potrebné vykonať zobrazovacie vyšetrenie mozgu
  • je potrebné základné interné vyšetrenie (krvný tlak, pulz, saturácia kyslíka, hladina cukru tzv. glykémia, laboratórne krvné odbery apod.)
  • pokiaľ nie je jasná príčina TIA (napr. známe ochorenie srdca alebo krčných ciev), je potrebné realizovať diagnostiku a vylúčiť cievnu príčinu (zúženie mozgových tepien alebo tepien na krku), vylúčiť poruchu srdcového rytmu – napr. fibriláciu predsiení, alebo zdroj zrazeniny pochádzajúci zo srdca alebo inde z tela (napr. cez neuzatvorenú prepážku v srdci – tzv. foramen ovale).
  • po relizácii vyšetrení je podľa zistenej príčiny (alebo najpravdepodobnejšej možnej príčiny) potrebné ihneď nasadiť liečbu
  • najčastejšie sa pacientom nasadzuje liečba antiagregačná (Anopyrin, Aspirin, Trombex, Zyllt, Klopigamma, a iné názvy)
  • menej často sa pri potvrdení srdcového ochorenia alebo poruchy rytmu nasadzuje tzv. antikoagulačná liečba (obvykle tzv. orálne antikoagulancie – Xarelto, Eliquis, Pradaxa, Lixiana, alebo injekčné – Clexane, Fraxiparine pod.)
  • TIA je veľmi vážna diagnóza, preto je nutné okamžite upraviť aj životný štýl a návyky – prestať fajčiť, piť alkohol, redukovať hmotnosť, apod.

Ak ste z horeuvedeného zoznamu neabsolvovali potrebné vyšetrenia, alebo si nie ste istý, ozvite sa na adresu poradne (poradna@ineurolog.sk) alebo cez kontaktný formulár. Riziko vzniku cievnej mozgovej príhody je v takom prípade stále vysoké.

   Cievna mozgová príhoda

= mozgová mŕtvica = (mozgová) porážka = iktus sa prejavuje náhlou (relatívne rýchlou) ložiskovou stratou mozgových funkcií, kde príznaky pretrvávajú dlhšie ako 24 hodín alebo vedú k smrti (o tom hovoríme, keď príčinou tohto stavu bola jedine cievna príčina). V praxi dochádza k prasknutiu (ruptúre) alebo upchatiu  (trombóze či embólii) niektorej mozgovej cievy. Nasleduje okamžité poškodenie okolitých mozgových buniek, ktoré sú alebo poškodené tlakom krvi prúdiacej z prasknutej cievy, tiež ako dôsledok nedostatočného okysličovania a nedostatok výživy dotknutých mozgových buniek alebo ako dôsledok dlhotrvajúcej nedokrvenosti (ischémii) ohraničeného okolia mozgových buniek. Pri krátkom prerušení dodávky kyslíka k mozgovej bunke dochádza najprv k poruchám funkcie, ale nedochádza k ich odumretiu. Zóna takto nedokrvených buniek sa na CT vyšetrení zobrazuje ako tzv. penumbra.

Pri dlhšie trvajúcej poruche prekrvenia resp. dodávky kyslíka  dochádza k ich odumretiu. Nastane ireverzibilné – nevratné poškodenie, ktoré má za následok výpadok funkcie v mozgu s následnými prejavmi v tej časti tela, ktorú postihnutá časť mozgu ovládala. Pre ďalší osud pacienta pri poruche okysličenia buniek (tj. pri mozgovej ischémii) sú zásadné prvé tri hodiny od vzniku mozgovej príhody. Pri mozgovch príhodách spôsobených krvácaním do mozgu (pri tzv. hemoragickej cievnej mozgovej príhode) je čas takisto kľúčový, všetko však závisí od lokalizácie – miesta ischémie či krvácania.

Akútna liečba cievnej mozgovej príhody – trombolýza a mechanická trombektómia

Nová metóda liečby mozgovej príhody!V posledných rokoch sa dramaticky zlepšili vyhliadky pacientov s ischemickou mozgovou príhodou, pokiaľ sa podarí dostať ich včas, tj. do troch hodín od vzniku príhody, na tzv. iktovú jednotku, či jednotku intenzívnej starostlivosti neurologickej kliniky či oddelenia. Na týchto oddeleniach je totiž možné podať tzv. trombolýzu – látku, ktorá rozpúšťa čiastočky upchávajúce mozgové cievy. Táto látka dokáže v časovom okne troch hodín od vzniku mozgovej príhody pri priaznivých okolnostiach odstrániť následky ischémie, alebo ich aspoň zmierniť. V prípade upchatia cievy s väčším priemerom je možné do takejto cievy vojsť cez veľkú tepnu v triesle pacienta a zrazeninu, ktorá mozgovú cievu upchala odsať alebo odstrániť. Takýto postup sa označuje ako mechanická trombektómia a používa sa v SR približne od roku 2012 – viac čítajte tu… Nová metóda liečby mozgovej príhody!

 Ischemická cievna mozgová príhoda

je možné rozdeliť podľa príčiny vzniku nedokrvenosti mozgového tkaniva (buniek) na infarkty „Aterosklerotické„. Tie vznikajú následkom sterosklerózy veľkých či menších prívodných mozgových ciev – karotíd a vertebrobazilárnych artérii resp. ich vetiev. Ďalej sú to „kardioembolické„, ktoré vznikajú následkom nepravidelného rytmu srdca – či už pri fibrilácii, arytmiách alebo pri iných poruchách, pri ktorých je následkom nepravidelného či neúčinného sťahovania srdcového svalu nedostatočný prísun okysličenej krvi do mozgu, alebo sa pri nepravidelnom prúdení krvi vytvoria zhluky krvných doštičiek – tromby – ktoré upchajú priesvit cievy a zabránia prítoku krvi. Posledný druh ischemickej cievnej mozgovej príhody je „hypertonický„, kedy následkom vysokého tlaku krvi dôjde k ložiskovému zúženiu priesvitu tepien s následným nedokrvením v tejto oblasti.

 Krvácavá (hemoragická) cievna mozgová príhoda

sú najčastejšie spôsobené vysokým krvným tlakom, ale niekedy sú príčinou vrodené anomálie ciev mozgu – malformácie, výdute alebo aneuryzmy, ktoré môžu prasknúť alebo začať krvácať. Krvácanie nastáva obvykle priamo do mozgového tkaniva (v 95%), alebo medzi mozgové pleny – takéto krvácanie ohrozuje mozog najmä útlakom. Krvácanie do mozgového tkaniva býva najskôr ohraničené, niekedy sa však „prevalí“ do komôr, v ktorých cirkuluje mozgovomiechový mok. V takom prípade sa buď zrazená krv postupne odfiltruje a vstrebá, môže však aj upchať cirkulačný systém moku a následne spôsobiť hydrocefalus.

Prechodným, miernym prejavom mozgovej ischémie = nedokrvenosti sú tzv.

Transitórne ischemické ataky (TIA).

Pacient alebo jeho okolie pozorujú niekoľko minút či až hodín trvajúcu neobratnosť alebo poruchu hybnosti niektorej končatiny (monoparéza), jednej strany tela (napr. pravej ruky a nohy – hemiparéza), prípadne poruchy reči a artikulácie (dysartria), ale aj strata schopnosti porozumieť hovorenému slovu alebo nemožnosť vyslovovať správne slová (percepčná či expresívna afázia).

Pri takomto prechodnom ischemickom ataku môže dôjsť tiež ku chvíľkovej strate videnia na jedno oko (lat. amaurosis fugax), alebo aj k dvojitému alebo rozmazanému videniu. Niekedy dochádza aj k brneniu rovnakostranných (pravá ruka+pravá noha) končatín (hemiparestézia). Trvalejší výpadok funkcie mozgu (napr. niekoľko dní trvajúca neobratnosť končatín, ktorá sa ale spontánne postupne upraví) sú známkou skutočnej ischemickej centrálnej mozgovej príhody. V prípade TIA nenájdeme na CT či MRI mozgu žiadne ischemické ložisko. V prípade dokončenej cievnej mozgovej príhody (angl. completed stroke) sa na MRI alebo CT mozgu zobrazí ložisko v mieste, ktoré anatomicky zodpovedá lokalite, v ktorej sa prejavila porucha funkcie.Najhoršou možnosťou centrálnej mozgovej príhody je celková nedokrvenosť mozgu, ktorá vzniká najčastejšie ako priamy dôsledok zastavenia alebo neefektívnej činnosti (fibrilácia, flutter) srdca. Jej dôsledkom môže byť hlboké bezvedomie, ale aj smrť mozgu.

Príznaky mozgového krvácania

sú kombináciou prejavov zvýšeného tlaku vo vnútri lebky (bolesť hlavy, zvracanie, rôzny stupeň poruchy vedomia) a poruchy, ktorá je určená miestom krvácania – tj. môže sa prejaviť ako strata hybnosti jednostranných končatín, ale aj napr. ako náhla strata stability a schopnosti udržať rovnováhu. Izolovaný epileptický záchvat u pacienta, ktorý nikdy nemal epilepsiu, môže byť taktiež jedným z príznakov centrálnej mozgovej príhody. Ak presakuje krv do okolia výdute, pacient môže mať problémy a príznaky ako pri migréne alebo ako pri zápale dutín. Bolesť je náhla a ukrutná, často spojená so zvracaním.

Krvácanie často býva sprevádzané poruchami vedomia rôzneho stupňa, postupne dochádza k tuhnutiu šije – bolesti pri predklone hlavy. Pri poskytovaní prvej pomoci je potrebné sa riadiť všeobecne platnými pravidlami poskytovania prvej pomoci. Teda ak postihnutý je v bezvedomí, je potrebné ho uložiť na bok do tzv. stabilizovanej polohy a je nutné zabezpečiť priechodnosť dýchacích ciest (otvorenie úst, mierny záklon hlavy, predsunutie dolnej čeľuste). Ak postihnutý nedýcha, je nutné zahájiť dýchanie z úst do úst a pokiaľ nastala aj zástava srdca, je nutné vykonávať aj nepriamu masáž srdca v pomere 15:2 (masáž:vdych). Neodkladne je nutné zavolať rýchlu záchrannú službu! Najmä starší ľudia často majú snahu maskovať vzniknuté príznaky, alebo si ich aj nevšimnú (napr.asymetria kútika úst) či ich bagatelizujú (najmä zhoršenie reči).

Čas je mozog…

preto je nutné nečakať na ďalší deň, či na spontánnu úzdravu. Skrátka, zavolať záchranku  v tomto prípade treba a to čím skôr!Čo je dôležité povedať lekárovi, resp. záchranke (prípadne na tel. linku rýchlej záchrannej služby): Ako pri každom ochorení je základom anamnéza, tj. čo sa presne stalo, ako dlho problémy trvajú, či pacient už predtým trpel na ochorenia srdca či ciev, či sa lieči na cukrovku a vysoký tlak krvi. Aj keď sa vám to môže zdať zbytočné, pre správnu diagnózu a ďalší postup je potrebné podrobne lekárovi popísať všetky okolnosti ako k príhode došlo a aký bol jej prvý príznak. Pre rozhodnutie a vhodnom terapeutickom postupe je nutné v nemocnici absolvovať ďalšie pomocné vyšetrenia.

Ako odlíšia v nemocnici krvácanie od nedokrvenia?

Cievna mozgová príhoda z nedokrvenia a z krvácania môže vyzerať veľmi podobne. Až pomocou zobrazovacie vyšetrenia, napr. CT = počítačovou tomografiou dokáže lekár určiť, o aký druh CMP ide. CT-vyšetrenie je bezbolestné vyšetrenie, ktoré je kombináciou röntgenového vyšetrenia s počítačovým systémom.

Ďalším doplňujúcim vyšetrením je vyšetrenie magnetickou rezonanciou = MR, ktoré je taktiež bezbolestné a jeho výhodou je, že je ešte presnejšie ako CT-vyšetrenie, dokáže odhaliť niektoré cievne anomálie, ktoré by mohli byť prípadnou príčinou samotného krvácania.

 Všetky vyšetrenia musia byť vykonané rýchlo, aby bolo možné čo najskôr zahájiť cielenú liečby. Ak je pacient v ťažkom stave, je umiestnený priamo na jednotku intenzívnej starostlivosti (JIS), kde sú zabezpečené jeho základné životné funkcie (dýchanie, činnosť srdca)  sú mu podávané lieky na zabezpečenie prekrvenia mozgu.

Po príchode do nemocnice je v súčasnosti štandardným postupom, že v prípade dodržania časového obdobia do 3 hodín od vzniku príznakou, začína sa realizovať tzv. protokol pre trombolýzu. Jedná sa sériu úkonov, od neurologického vyšetrenia, cez laboratórne odbery, CT až po rozhodnutie, či je pacient vhodným kandidátom na liečbu látkou rozpúšťajúcou zrazeniny, ktoré upchali mozgové tepny. Kritéria nemá zmysel podrobnejšie rozvádzať, dôležité je zapamätať si, čo môže pre úspech tejto liečby urobiť pacient a jeho okolie.

• čo najskôr po objavení príznakov volať záchranku
• alebo pacienta dopraviť do nemocnice
• vziať dokumentáciu alebo aspoň zoznam liekov

Pokiaľ bude pacient vhodným kandidátom na trombolýzu, do 3 hodín od vzniku príznakov začnú lekári podávať látku rozpúšťajúcu krvné zrazeniny. U správne indikovaných pacientov je viac než polovičná šanca na zlepšenie postihnutia. Na druhej strane, táto liečba má svoje riziká, okrem iného aj závažné krvácanie, preto je potrebné pred podaním dobre zvážiť, či je pre pacienta skutočne vhodná a bezpečná. Druhou metódou liečby, ak sa potvrdí upchatie veľkej mozgovej cievy, je trombektómia. Pri nej sa do upchatej cievy zavedie hadička – katéter, ktorým sa zrazenina odsaje alebo iným spôsobom odstráni.

Musí sa cievna príhoda operovať?

 Niektoré typy CMP vyžadujú chirurgickú liečbu (či už pri ložiskách ischémie či krvácania v tzv. zadnej jame mozgu, tj. v časti kde sa nachádza mozoček – vtedy je pre opuchu – edéme mozočka nutné vykonať dekompresnú operáciu – uvoľniť priestor okolo mozočka, aby opuchnutý mozog svojou hmotou nepritlačil predĺženú miechu o kostenné štruktúry lebky, pričom by došlo k zástave dýchania.

Cvičenie je základ

Veľmi dôležitou a neopomenuteľnou zložkou liečby centrálnej mozgovej príhody je rehabilitácia, ktorá musí byť zahájená čo najskôr po vyvedení pacienta z kritického stavu. Následky CMP sú priamo úmerné kvalite a intenzite liečebnej rehabilitácie. Už v akútnom stave je potrebné venovať zvýšenú pozornosť prevencii pred zatuhnutím svalov a väzov. Ochrnuté končatiny sa polohujú a vykonávajú sa s nimi pasívne pohyby, pokiaľ sa nezačne s nácvikom aktívnych pohybov. Pacient sa naučí vhodným pohybom na lôžku, nadvihovanie, pretáčanie sa na zdravú a chorú stranu, posadiť sa, nacvičuje samoobslužné činnosti – hygiena, jedlo, obliekanie. Pri poruchách reči je významná logopedická rehabilitácia a vzhľadom na ťažké ochorenie je potrebná aj psychologická rehabilitácia.