Myasthenia gravis – keď príde slabosť

Myasthenia gravis, t.j. ťažká myasténia, ťažká svalová slabosť, je autoimunitné neurologické ochorenie, ktoré je spôsobené poruchou prenosu nervových impulzov na nervosvalovej platničke. Výsledkom je epizodická slabosť svalov, ktorá môže u rôznych ľudí postihovať rôzne časti tela – napr. svalstvo okolo očí, svaly rúk, nôh, či všetky svaly súčasne. V určitých prípadoch môže zasiahnuť aj prehĺtanie, reč a dýchanie, vtedy je zhoršenie choroby stavom ohrozujúcim život!

  Typický prejav myastenia gravis (často prvý prejav) – pokles očného viečka

Niekedy súvisí s nádorom v medzihrudí, tzv. thymomom (thymus – orgán, ktorý je súčasťou imunitného systému, v detstve funkční, v dospelosti zakrpatie), v tom prípade je indikovaná operačná liečba. V oboch prípadoch je nutné brať trvale protizápalové lieky, bohužiaľ aj so všetkými nežiadúcimi účinkami z ich užívania (obezita, zmeny nálady apod.). V krízových situáciach je nutná hospitalizácia, niekedy na jednotke intenzívnej starostlivosti, s podporou dýchania na prístrojoch.  Niektorí pacienti potrebujú dlhodobú pravidelnú liečbu tzv. plazmaferézou (výmenou plazmy, pri ktorej sa zníži hladina protilátok v krvi), prípadne dostávajú pravidelné infúzie s imunoglobulínmi. Dôležitou súčasťou liečby je rehabilitácia a dodržiavanie režimu.

Myasthenia gravis

(z gréckeho μύς „svalov“, ἀσθένεια „slabosť“, a latinčina gravis „vážne“,) skrátene MG je autoimunitné ochorenie neuromuskulárneho systému.  Slabosť je spôsobená v krvi cirkulujúcimi protilátkami , ktoré blokujú receptory acetylcholínu na  nervosvalovej platničke. Prevalencia ochorenia je 3-30 prípadov na milión. MG je potrebné v rámci diagnostiky odlíšiť od vrodených myasthenických syndrómov , ktoré môžu predstavovať podobné príznaky, ale nijako nereagujú na imunosupresívnu liečbu.

Hlavným príznakom myasthenie je unaviteľnosť.  Svaly sa postupne počas obdobia vyššej aktivity unavia a zlepšenie nastane po období odpočinku.  Svaly, ktoré ovládajú očné viečka a ich pohyb, mimiku, žuvanie , rozprávanie a prehĺtanie sú obzvlášť náchylné. Svaly, ktoré riadia dýchanie a pohyb krku (šijové svaly) no i svaly končatín môžu byť často ovplyvnené. Bežné neurologické (fyzikálne) vyšetrenie prináša veľmi často úplne normálny výsledok. Počiatok ochorenia môže byť náhly.  Príznaky sú mnohokrát len intermitentné!

    Pri rozpažení sa často prejaví postupné oslabenie svalov (obr.)

Diagnózu myasthenia gravis môže oneskoriť aj to, že príznaky sú jemné alebo variabilné. Vo väčšine prípadov, prvý nápadný symptóm je slabosť očných svalov.  V iných prípadoch môžu byť ťažkosti pri prehĺtaní a nezreteľná reč. Miera slabosti svalov pri MG sa mení, siaha od lokalizovanej podoby, ktorá je obmedzená na očné svaly ( očná myastenia ), na ťažkú a celkovú forme v ktorej je postihnutých veľa svalov – niekedy sú obsiahnuté i dýchacie svaly. Vtedy je nutná hospitalizácia! Príznaky, ktoré sa líšia v type a závažnosti, zahŕňajú asymetrické ovisnutie jedného alebo oboch viečok – ptózu, diplopiu (dvojité videnie) kvôli slabosti svalov, ktoré pohyby očí ovládanie, ďalej nestabilnú alebo tackavú chôdzu, slabosť v rukách , prstoch, nohách a na krku, zmeny vo výraze tváre, dysfágiu (ťažkosti s prehĺtaním), dýchavičnosť a dyzartriu (poruchu reči).

Myastenická kríza

V myasthenickej kríze nastane ochrnutie dýchacích svalov, tento stav vyžaduje umelú pľúcnu ventiláciu na udržanie života.  V pacienta, ktorého dýchacie svaly sú už slabé, krízy môžu byť vyvolané nákazou, horúčkou, negatívnou reakciou na lieky, alebo emocionálnym stresom.

Ako a prečo vzniká MG?

Myasthenia gravis je tzv. autoimunitná kanálopatia : ochorenie spôsobuje produkcia protilátok namierených proti telu vlastným bielkovinám. Kým rôzne podobné choroby sú spojené so imunologickou skríženou reakciou s infekčným agens (napr. streptokok), pri MG nejestvujú dôkazy patogénov, ktoré by mohli zodpovedať za myasteniu.  Jestvuje však genetická náchylnosť: určité imunologické typy v populácii, tzv. HLA typy majú vyššiu náchylnosť k MG. Až 75% pacientov trpiacich MG má abnormality týmusu, 25% má thymom – nádor v medzihrudí. Chorobný proces sa často zmierni po tymektómii (odstránenie týmu).

V MG, auto-protilátky sú namierené proti nikotínovým acetylcholínovým receptorom (nAChR), receptorov v nervosvalovej platničke (cez ktorú nerv ovláda svalové vlákno).  Protilátky sú produkované plazmatickými bunkami, teda imunitným systémom tela. MG je častejšia v rodinách s inými autoimunitnými chorobami. Familiárna predispozícia sa nachádza v 5% prípadov.  To je spojené s určitými genetickými variáciami, ako sú zvýšená frekvencia antigénnych typov HLA-B8 a DR3. Osobitnú pozornosť je nutné venovať MG pri exitujúcom ochorení štítnej žľazy, lebo epizódy hypotyreózy môžu vyvolať výrazné zhoršenie svalovej slabosti pri MG.

V tehotenstve

Až 10% detí rodičov s MG sú postihnutí pri a po pôrode s tzv. prechodnou novorodeneckou myasténiou (TNM), ktorá môže spôsobiť sťažené kŕmenie a dýchacie ťažkosti. Dieťa s TNM zvyčajne reaguje veľmi dobre na liečivá tzv. inhibítory acetylcholínesterázy . Samotné matky trpia pri tehotenstve zhoršením MG asi v tretine prípadov. Príznaky a symptómy u tehotných matiek majú tendenciu k zlepšeniu v priebehu druhého a tretieho trimestra. Zriedkavé sú prípady, kedy v tehotenstve MG celkom vymizne (tehotenstvo je stav navodzujúci imunotoleranciu, keďže žena musí tolerovať v tele plod s cudzím genetickým materiálom, tj. s chromozómami otca…). Imunosupresívna terapia by mala byť zachovaná po celú dobu tehotenstva, pretože to znižuje riziko novorodeneckej svalovej slabosti, rovnako ako kontroluje prejavy MG u matky.

 Trpezlivosť ruže prináša…

Myasthenia môže byť veľmi ťažká na presnú diagnostiku. Príznaky môžu byť jemné a ťažko ich rozlíšiť od normálnych variantov a ďalších neurologických porúch. Dôkladné vyšetrenie môže odhaliť únavnosť, slabosť zlepšujúcu sa po odpočinku a zhoršujúcu sa opäť pri vyššej telesnej námahe.  Často pomôže tzv. „ľadový test“, priloženie kocky ľadu nad očné viečko zlepší pokles viečka, tj. ptózu.

Krvné testy

Ak je diagnóza pravdepodobná, môže ju podporiť sérologické vyšetrenie, teda odber krvi, v ktorom sa preukážu protilátky proti acetylcholínovému receptoru. U časti pacientov však je tento odber negatívny, lebo imunitný systém spôsobil myasténiu reakciou proti inému typu či inej podjednotke receptorov.

Neurofyziológické vyšetrenia

Svalové vlákna pacientov s MG sú ľahko unavené, a tak nereagujú rovnako ako svaly u zdravých jednotlivcov pri opakovanej stimulácii.  Tým, že opakovane stimulujeme sval s elektrickými impulzmi, môže sa objektívne zmerať „únava“ svalu.  Toto sa nazýva opakovaný stimulačný test, alebo tiež „repetitívna stimulácia“. EMG vyšetrením sa dá okrem toho realizovať aj tzv. single-fiber test, kedy sa ihlovou elektródou meria signál len z jedinej motorickej jednotky svalu a podľa prítomného útlmu signálu, tzv. jitter, sa dá diagnóza potvrdiť alebo vyvrátiť.

Syntostygmínový test

Nazýva sa tak test, pri ktorom sa pacientovi intravenózne aplikuje látka zvaná syntostygmín. Tento liek vyvoláva krátkodobé zlepšenie prejavov myasténie a slúži ako terapeutický pokus v prípade nejasných či nejednoznačných príznakov (viď obrázok nižšie).

Pľúcny funkčný test

Spirometria (vyšetrenie pľúcnych funkcií) sa vykonáva na posúdenie dýchania, najmä ak ďalšie príznaky MG sú závažné, tj. existujú obavy o schopnosť pacienta dostatočne dýchať. MG môže spôsobiť až respiračné zlyhanie – dôvodu vyčerpania dýchacích svalov.

Liečba

Liečba sa skladá z perorálnej medikácie a / alebo chirurgického zákroku, tymektómie.  Lieky sa používajú najmä zo skupiny inhibítorov cholínesterázy, ktoré priamo zlepšujú svalovú funkciu a imunosupresívne lieky na zníženie autoimunitného procesu. Pre núdzové liečebné situácie (náhle zhoršenie s oslabením dýchania, celková svalová slabosť, tzv. myastenická kríza) sa používa plazmaferéza, a/alebo intravenózne imunoglobulíny – IVIg.

• Inhibítory acetylcholínesterázy sú základnou metódou liečby MG: patria sem neostigmín a pyridostigmín, ktoré môžu významne zlepšiť svalovú funkciu tým, že spomaľujú prirodzený enzým cholínesterázu, ktorý degraduje acetylcholín v nervosvalovej platničke svalu. Lekár začne terapiu s nízkou dávkou, napr 3x20mg pyridostigmínu, až neskôr stúpa s dávkovaním až do požadovaného výsledku. Bohužiaľ, pyridostygmín má krátky polčas metabolizácie v tele, takže sa musí podávať viackrát denne.

• Imunosupresívne lieky sú metódou prvej voľby: prednizón , cyklosporín , mykofenolát mofetilu a azatioprin. Obvykle sa používajú v kombináci s inhibítormi cholínesterázy. Terapia niektorými imunosupresívami musí trvať týždne až mesiace, aby sa účinok prejavil. Mnohé imunomodulačné látky, ktoré by ovplyvnili väzbu a prenos nervosvalového vzruchu na nervosvalovej platničke sú momentálne predmetom intenzívneho výskumu.

Plazmaferéza a IVIg

Ak je myasthenia obtiažne medikamentózne zvládnutelná, nastane často tzv. myasthenická kríza. Vtedy je metódou voľby okrem zvýšenia dávky kortikoidov i plazmaferéza (procedúra podobná  dialýze), ktorá odstráni cirkulujúce protilátky z obehu.  Intravenózne imunoglobulíny (IVIg) sa taktiež môžu aplikovať – obvykle za hospitalizáci – tie v krvnom obehu pravdepodobne viažu cirkulujúce protilátky. Obe metódy liečby obvykle zlepšia prejavy MG na niekoľko týždňov až mesiacov. Jestvujú však prípady, kedy účinok liečby trval len niekoľko hodín či dní.

Chirurgická liečba

Tymektómia, chirurgické odstránenie týmu, je zásadný prvok liečby v prípadoch MG s nálezom thymomu. Procedúra je viac ako sporná u pacientov, ktorí nevykazujú abnormality týmusu (zistiteľné na CT s kontrastnou látkou).  Hoci niektorí z týchto pacientov zaznamenali zlepšenie po tymektómie, u mnohých pacientov nastavli naopak ťažké exacerbácie (zhoršenie stavu).

Prognóza

Pri uspokojivej terapeutickej kompenzácii majú pacienti normálnu dĺžku života. Kvalita života sa môže líšiť v závislosti od závažnosti ochorenia. Lieky používané na zvládanie príznakov MG môžu mať niekedy v priebehu času nižeiu účinnosť (inhibítory cholínesterázy ) alebo môžu mať vážne nežiaduce účinky (imunosupresíva).  Je potrebné poznamenať, že MG nie je obvykle progresívne ochorenie. Symptómy môžu prichádzať a odchádzať, ale príznaky sa vekom obvykle nehoršia